释疑：中段尿培养出奇异变形杆菌，如何诊治？

中段尿培养出奇异变形杆菌

如图示，尿培养阳性，怎么办？

何为变形杆菌？

变形杆菌属于肠杆菌科, 1885年由Hauser第一次分离并描述该菌的基本特性,即该菌培养时可在培养基的表面爬行扩展。

变形杆菌存在正常人与动物肠道中，故人粪便中常携带变形杆菌。其次，又为腐生菌，在腐败食物、垃圾中亦可检出。

正常人携带此菌很少，老年、使用抗酸剂或H2受体阻滞剂导致胃液pH升高、个人卫生状况不佳、胃肠道手术者，口咽部变形杆菌定植增加。

变形菌族包括三个属,即变形杆菌属、摩根菌属和普罗威登菌属,其下有7个种,即普通变形杆菌、奇异变形杆菌、产黏液变形杆菌、摩氏摩根菌、产碱普罗威登菌、斯氏普罗威登菌和雷氏普罗威登菌。

其中奇异变形杆菌( P.mirabilis)和普通变形杆菌( P.oulgaris ) 2个种与医学关系最为密切。

来源文献1

革兰阴性,大小(0.4~0.6 ) um x(1 ~ 3 ) um,有明显多形性,无荚膜,有周身鞭毛,运动活泼,有菌毛,营养要求不高。

在固体培养基上呈扩散性生长,形成以菌接种部位为中心的厚薄交替,同心圆形的层层波状菌苔,称为迁徙生长现象( swarming growth phenomenon)。

若在培养基中加入0.1%苯酚等则鞭毛生长受抑制,迁徙现象消失。

具有尿素酶( urease ) ,能迅速分解尿素,是本菌属的一个重要特征。

变形菌属为条件致病菌

变形菌属、莫根菌属、普罗威登菌属的致病力不强,为条件致病菌,往往在患有原发疾病的患者中引起各种感染,可引起泌尿系感染、食物中毒、菌血症及伤口感染等。

在发达国家以泌尿系感染多见,

主要由奇异变形杆菌引起,常发生于尿路阻塞性病变的基础上。

在发展中国家则以食物中毒多见。

根据抗原和生化性能的不同，将变形杆菌分为：普通变形杆菌(P.vulgaris)、奇异变形杆菌(P.mirabilis)、产黏变形杆菌(P.myxofaciens)和潘氏变形杆菌(P.penneri)。

引起食物中毒者主要为前三种。

变形杆菌感染者多有解剖和生理缺陷,多发生于老年人、精神病患者、截瘫患者和重症监护病房患者,通常这些人都有免疫功能不全。

感染由普通变形杆菌、潘氏变形杆菌和奇异变形杆菌引起,以后者最常见,原因是人类肠道中奇异变形杆菌的携带率最高。

肠道中的变形杆菌可引发自身感染，亦可造成院内患者间传播和感染。

为什么变形杆菌易于导致尿道感染？

奇异变形杆菌和普通变形杆菌引起人的原发和继发感染,只有离开肠道后才能引起,是仅次于大肠埃希菌的泌尿道感染的主要病原菌。

来源文献4

为什么变形杆菌易于导致尿道感染？

其尿素酶可分解尿素产氨,使尿液pH增高,碱性环境以利于变形杆菌的生长。

尿液pH增高,碱性环境以利于结石的生长。

变形杆菌高度的运动能力与其对泌尿系统的侵袭有关：

菌毛可增强其在肾盂上皮细胞的黏附能力；

鞭毛促使细菌在尿路中扩散。

此外,有的变形杆菌菌株尚可引起脑膜炎、腹膜炎﹑败血症和食物中毒等,亦是医院感染的重要病原菌。

引起肺炎少见，国内尚无确切发病率统计资料。

食物中毒系因摄入大量活菌污染的食物所致,临床上主要表现为胃肠型和过敏型,以前者多见。

诊断

血、尿、脓液等培养可明确诊断。

变形菌属、莫根菌属和普罗威登菌属等常与其他病原菌引起混合感染,但普通及奇异变形杆菌在普通平皿或血平皿上有迁徙现象,可覆盖其他细菌的菌落,鉴定时应注意。

来源文献3

抗菌治疗

由于许多菌株如普通变形杆菌、奇异变形杆菌等具有天然耐药性,因此在经验治疗的基础上一定要参考体外药物敏感试验结果。

经验性治疗：
在体外细菌学及药物敏感试验结果出来前,对革兰阴性杆菌性肺炎尤其是院内获得性，目前主张选用针对革兰阴性杆菌的第三代头孢菌素，或与氨基糖苷类抗生素合用。

对奇异变形杆菌以外的细菌常首选氨基糖苷类,但对有肾脏功能不全者或老年人应注意毒副反应,必要时可做血药浓度检测,可与第三代头孢菌素合用。

对头孢菌素和氨基糖苷类抗生素反应不佳时，可选用喹诺酮类抗生素。

目标性指标：

当取得病原学结果后,应及时根据药敏结果调整抗生素,选用敏感抗生素，对产超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)的菌株，可选用含有β-内酰胺酶抑制剂的药物如舒他西林(氨苄西林/舒巴坦)、哌拉西林/三唑巴坦(哌拉西林/他唑巴坦)、头孢哌酮/舒巴坦，严重感染可选用亚胺培南。

耐药问题：

奇异变形杆菌产生高活性β-内酰胺酶包括 ESBLs、AmpC 酶、碳青霉烯酶 ,而产 ES-BLs 最常见，其次是产 AmpC 酶。

产生β-内酰胺酶是奇异变形杆菌耐药的重要机制，β-内酰胺酶可通过质粒介导，使该菌表现为多药耐药。

来源文献3

产 AmpC酶耐药质粒通过接合转移传递其耐药基因，使敏感的受体菌获得耐药质粒所携带的 AmpC基因，同时有较高概率同时携带ESBLs 基因。

也就是说在一个质粒上可以既含 AmpC酶的特性，又可以含有 ESBLs 的特性，致使其耐药率更高且更广谱。

来源文献3

该表提示：

总耐药率数据显示：哌拉西林 / 他唑巴坦、厄他培南、美罗培南、头孢吡肟、亚胺培南、阿米卡星及头孢哌酮 / 舒巴坦都可作为治疗奇异变形杆菌感染的首选药。

来源文献4

该表提示：

药敏结果显示，大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌对氨苄西林、头孢唑林、复方磺胺甲噁唑等抗生素的耐药率＞50.0%，对哌拉西林/三唑巴坦、阿米卡星的耐药率较低，对亚胺培南的耐药率最低。

参考文献：

1.医学微生物学.第9版.人民卫生出版社

2.实用传染病学.第4版，人民卫生出版社.主编：王宇明，李梦东

3.187 株奇异变形杆菌的分布及耐药特征分析.新疆医学.2018年3月第48卷第3期

4.1987例中段尿培养感染病原学特点及耐药性分析.国外医药抗生素分册.2019年1月第40卷第1期